5.1 Sistem pengumpulan data rekam medis RS, Puskesmas dan BPS

A.  REKAM MEDIK RUMAH SAKIT
Rekan medis disini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium, diagnose segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan darurat, kalau diartikan seara sederhana rekam medis seakan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih luas tidak hanya sebagai catatan biasa, akan tetapi sudah merupakan segala informasi yang menyangkut seseorang pasien yang akan dijadikan dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang kerumah sakit.
Tujuan dan kegunaan rekam medis terdapat dua pengertian yang erat kaitannya, yaitu :

1. Tujuan rekam medis

Adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan  kesehatan dirumah sakit. tanpa didukung suatu system pengelolaan rekan medis yang baik dan benar., mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana diharapkan.

1. Kegunaan rekam medis

Kegunaan rekan medis dapat ditinjau dari beberapa aspek, antara lain :

1. Aspek Administrasi
2. Aspek Hukum
3. Aspek Keuangan
4. Aspek Penelitian
5. Aspek Pendidikan
6. Aspek Dokumentasi

Biasanya dokumen medik disimpan dibagian tersendiri dari bagian madical record mengikuti sistem yang ada di masing-masing Rumah Sakit. Tersusun rapi menurut sistem yang dianut, abjad atau nomor / tanggal masuk. Untuk lama penyimpanan tidak ada peraturan yang pasti secara universal, tetapi ini menyangkut keamanan penyimpanan dan ruangan serta biaya pemeliharaan.
Negara maju seperti Amerika Serikat, lama rata-rata penyimpanan 5 tahun dan untuk penyakit mental dan ada kecacadannya, penyalah gunaan obat atau alkohol 7 tahun. Untuk kebidanan bisa lebih 20 tahun karena dalam jangka waktu itu kelalaian dan kesalahan selama proses persalinan masih dapat dituntut anak sampai berumur 20 tahun. Di UK dokumentasi medik bagian kebidanan wajib disimpan selama 25 tahun. Di Indonesia seperti Depkes mewajibkan lama penyimpanan 5 tahun dan belum ada pengecualian. Untuk ini ditetapkan bahwa berkas / file menjadi milik Rumah Sakit dan isi dokumen menjadi milik pasien, yang artinya untuk akses dan terpaparnya isi tentang catatan medik apsien itu harus seizin pasien tersebut atau walinya.
Yang dimaksudkan dengan isi dokumen medik termasuk diagnosa, hasil test laboratorium , pemeriksaan diagnosis lain, hasil observasi, hasil konsultasi semua ini menjadi rahasia pasien.
Kebanyakan di negara bagian Amerika hampir semua pasien berhak untuk akses ke medikal recornya, tetapi di kebanyakan negara bagian, sebelum diberikan kepada pasien, dokter yang bersangkutan harus diberi tahu sebelum rekaman medik di buka terhadap apsien.
Di bagian kebidanan hal ini penting yang harus disimpan adalah catatan, tentang asuhan ibu dan bayi, selama hamil, persalinan dan nifas. Termasuk semua hasil pemeriksaan, resep obat dan pemberiannya. Penentuan akan hal penting tidaknya suatu komponen pencatatan harus diputuskan oleh dokter dan bidan senior.
Dalam lingkup Rumah Sakit dapat dibuka untuk tujuan :

• Untuk meningkatkan mutu asuhan / pelayanan pasien.
• Rencana jaminan sosial / asuransi kesehatan.
• Keperluan administrasi / tagihan tanggungan asuransi / rekening.
• Quality assurance.
• Penelitian.

Kalau ada pemakaian rekam medik harus diperhatikan beberapa hal antara lain pemakaian harus tepat waktu, segera, hanya informasi yang sesuai dan relevan yang diberikan ( tidak perlu seluruh file ).
Untuk kepentingan QA, peer review, perhitungan rekening, kesesuaian pelaksanaan dengan SOAP bisa timbul konflik di dalam RS sendiri.
Terpaparnya rekam medik ( informasi/data ) pasien untuk pihak luar hendaknya ada informed consent dari pasien sendiri atau pihak yang berwenang / walinya       ( hal ini makin penting di Indonesia sejalan dengan masyarakat yang makin sadar hukum dan HAM dan Bidan sangat berkepentingan dalam hal ini ). Sebaliknya dilengkapi dengan :

• Permintaan secara tertulis akan akses untuk catatan pasien.
• Nama orang yang memberikan data.
• Nama pasien yang adatnya dipakai
• Nama indivudu, Lembaga, orang lain yang memperoleh data ini.
• Tujuan dan keperluan akan data ni.
• Informasi khusus yang diperlukan
• Jangka waktu izin pemakaian data yang diberikan
• Tanggal izin diberikan.
• Tanda tangan pasien atau wali yang berwenang untuk memberikan izin
• Semua data rekam medik, catatan, status harus dalam amplop yang tertutup.